Contact Votre prénom et nom * Sexe * femme homme Votre adresse e-mail * Votre téléphone Informations sur le médicament Nom commercial * - Nom commercial -Ambrosan 15 mg / 5 ml sirupAmbrosan 15 mg tabletyAmbrosan 30 mgAmbrosan 60 mg tabletyAmbrosan kapkyAmilia 200 mg tabletyAmilia 400 mg potahované tabletyAmilia 50 mg tabletyAmisan 200 mg tabletkiAmisan 400 mg tabletki powlekaneArtrilom 15 mgArtrilom 7,5 mgBetaxolol PMCS 20 mgBisoprolol PMCS 10 mgBisoprolol PMCS 2,5 mgBisoprolol PMCS 5 mgCifloxinalCifloxinal 500 mgCombiso 10 mg/6,25 mgCombiso 2,5 mg/6,25 mgCombiso 5 mg/6,25 mgCorsim 10Corsim 20Corsim 40DefluoxDesloratadin PMCS 5 mgDolgit 800Dolgit gelDolgit krémDonepezil PMCS 10 mgDonepezil PMCS 5 mgFamosan 10 mgFamosan 20 mgFamosan 40 mgFlukonazol PMCS 100 mgFluxemedGodasal 100Godasal 500IndapIndapamid PMCS 0,625 mgIndapamid PMCS 1,25 mgIndapamid PMCS 2,5 mgItoprid PMCS 50 mgLevetiracetam PMCS 1 000 mgLevetiracetam PMCS 250 mgLevetiracetam PMCS 500 mgLevetiracetam PMCS 750 mgLormed 15 mgLormed 7,5 mgLoseprazol 10 mgLoseprazol 20 mgLoseprazol 40 mgMeteospasmylMigränertonMonosan 20 mgMonosan 40 mgMyogit 50Nitresan 10 mgNitresan 20 mgPerindopril PMCS 4 mgPerindopril PMCS 8 mgPro-AmbrosanProgit 50 mgProkanazolPropanorm 150 mgPropanorm 300 mgPropanorm 35 mg / 10 ml injekční roztokProsulpin 200 mgProsulpin 50 mgProtradonProtradon 100 mg tabletyProursanProvirsanQuetiapin PMCS 100 mgQuetiapin PMCS 200 mgQuetiapin PMCS 25 mgQuetiapin PMCS 300 mgQuetiapin PMCS 400 mgRanisan 150 mgRanisan 75 mgRiluzol PMCS 50 mg potahované tabletyRivocor 10 mgRivocor 5 mgRivodaron 200Salozinal 500 mgSpasmed 15Spasmed 30Tadalafil PMCS 10 mgTadalafil PMCS 20 mgTadalafil PMCS 5 mgTerfimed 250Tiaprid PMCS 100 mgUrsosanWarfarin PMCS 2 mgWarfarin PMCS 5 mg Informations détaillées sur le produit Veuillez indiquer la forme, la force et le dosage du produit, la période d’administration (du – au), le numéro de lot et les autres médicaments et/ou compléments alimentaires que vous consommez. Informations concernant l’effet secondaire indésirable Veuillez décrire le plus précisément possible l’effet secondaire que vous avez observé * Veuillez sélectionner le pays dans lequel cela s’est passé * - Veuillez sélectionner le pays dans lequel cela s’est passé -AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBirmanieBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Corée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et les Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong Kong R.A.S., ChineHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao R.A.S., ChineMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPitcairnPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique tchèqueRéunionSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-MartinSaint-Martin (partie française)Saint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Île Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoire palestinienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles FéroéÎles Heard et MacDonaldÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures éloignées des États-UnisÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniques Coordonnées du médecin Veuillez indiquer les coordonnées (nom/adresse/téléphone/E-mail) du médecin qui a traité l’effet secondaire dont vous avez fait mention * - champs obligatoires En envoyant un rapport relatif à l'effet indésirable, vous donnez à la société PRO.MED.CS Praha a.s., No d'identification 00147893, avec son siège social à Telčská 377/1, Michle, 140 00 Prague 4, République tchèque, votre consentement à traiter vos données à caractère personnel. 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