Сообщение о случае побочного действия

Контактные данные
Информация о лекарственном препарате
Укажите лекарственную форму, дозировку препарата, время приема (с – до), номер серии, также укажите другие лекарственные препараты или биологически активные добавки, которые Вы принимаете.
Информация о побочном действии
Контактные данные врача

* - обязательные поля

Отправляя сообщение о случае побочного действия, вы подтверждаете, что компания PRO.MED.CS Praha a.s., ИН: 00147893, зарегистрированная по адресу ул. Телчска 377/1, Михле, 140 00 Прага 4, Чешская Республика, имеет право обрабатывать ваши личные данные. Для получения дополнительной информации нажмите здесь.